若从2019年国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》算起,新政已实施了近5年。从政策将互联网医疗服务纳入医保,到项目价格制定、实际报销,互联网医疗医保支付早已从制度设计走向应用落地。
据了解,2020年上海首批综合医院试点“互联网+”医疗服务纳入医保支付后,2021年大多医院的月均服务量都呈增长趋势。截至2023年9月,上海已将227家定点医疗机构提供的“互联网+”医疗服务纳入基本医疗保险支付范围;且支持基层医疗机构设立的互联网医院纳入医保定点范围,鼓励基层医疗机构在线开展部分常见病、慢性病的复诊服务。
北京在2020年3月落地首家医院的互联网诊疗医保支付,到2020年7月已有6个区15家医院实现了医保信息系统的接口对接,通过互联网诊疗发生医疗费用168.6万元,医保支付接近100万元。截至2024年3月,北京提供“互联网+”医保服务的定点医疗机构已达95家。
随着时间推移,截至目前,全国各省份均已印发“互联网+”医疗服务价格政策文件,使得当地线上医疗服务价格、报销范围、药品服务等有了落地执行标准。
同时,各地也产生了多种支付形式。最基础的是患者在就诊过程中,使用互联网医院系统直接完成复诊费、药费的医保结算和自费支付,或跳转至当地医保官方服务平台结算。如北京参保人员在定点医疗机构使用的常见病、慢性病互联网复诊服务可纳入医保基金支付范围,并实时结算。
作为尝试互联网医院医保支付最早的区域之一,银川近年来根据实际情况不断调整政策。截至2024年2月,银川市医保定点互联网医院14家,涉及平安健康、百度健康、微医、圆心科技、医联、智云健康、京东健康等公司在银川的互联网医院。同时,互联网医院医保服务范围的门诊大病病种达到17种。
首先,即使有医保报销,患者单次支出也并不高。据统计数据显示,上海市首批试点医保支付的互联网医院中,互联网门诊次均费用均低于线多元之间。线上诊疗以门诊为主,纳入医保的医疗服务项目较线下范围窄,因此次均费用整体偏低;加之医保合理用药、处方审核等有着更严苛的要求,显然不可能追求更高的“客单价”。
其次是实现医保报销的服务量有限。一家互联网医院可以接诊全国各地的患者,而医保具有强烈的属地化特征,即使纳入某地医保,也仅对当地患者有效。
在线下,医保异地报销政策正在推进,提高医保统筹层次也已成确定性方向,这都有助于互联网医院在更广的范围内服务于医保患者。然而,这两项工作都是巨大的工程,线下支付的头绪已投入大量精力和时间来理清,作用于线上更是尚需时日。
2023年10月起,上海也开始试点互联网购药医保支付,医保部门、互联网平台、药店合作,用户在带有“医保支付”字样的线上药店买药时,可使用个人账户支付、外卖配送。
2024年,平安健康一个月内在两个城市实现线上购药医保支付的打通。3月,平安健康在东莞地区全面开通医保线上购药服务,在东莞地区O2O药房购药实现线上医保支付;当地患者通过平安健康APP或同名微信小程序,可通过线上医保个账支付,线月,平安健康在广州则开通了支持统筹账户和个人账户的在线购药,连接当地定点药店,提升患者购药便捷性。据了解,平安健康已在全国200多个城市覆盖了O2O购药,未来还将在其他城市陆续开通医保线上购药服务。
在O2O购药医保支付的趋势下,平台并不能直接分到医保份额,而是在医保促进更多O2O购药订单的情况下,获得更多平台服务费用。
在政策框架下,目前互联网诊疗仅开放了复诊服务,主要是为常见病、慢性病等状态相对稳定的患者续方开药,相应的收费按照普通门诊价格执行。
如未来行业主管部门将互联网诊疗的开展范围从复诊拓展到首诊以及药学门诊,按照线上线下一致的原则,医保部门将及时落实首诊区分医务人员级别定价和“互联网+药学门诊”收费的政策。
医保部门已经部署各地加快完善上门医疗服务的价格政策,采取“医疗服务价格+上门服务费”方式收费,
总的来说,互联网医疗服务医保支付的范围有望继续扩大。在此趋势下,企业型互联网医院、互联网医疗平台,是否该全力争取医保?
不过,医保支付能带来的权威背书,能帮助互联网医疗企业获得更多患者信任,在吸引更多患者的基础上,可为患者提供合理合规、有助于患者健康状况维护的其他收费服务。从平台影响力层面看,互联网医疗企业应该提升自身经营的规范程度,争取接入医保支付。
互联网医疗平台也应受到相应启发,从商业模式、营收角度看,应尽可能“去医保化”,搭建其他可持续的规模化收入来源。
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